Pago en linea

 
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Número de cuenta o de contrato
 - 
(xxx) (xxxxxxx)
Nombre Apellido
Fecha de nacimiento Código postal
  (ex. "92828")
 
 Datos del pagador 
Nombre Apellido
Mismo que el nombre del paciente.
Dirección Nro. de Dpto. Correo electrónico
Ciudad Estado Código postal
 Informacion del pago 
Forma de pago Monto del pago del dia de hoy Verifique el monto
(ex. 50.00) (ex. 50.00)
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